2021疫苗接种不良反应报告表(样表).pdf

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文档介绍

2021疫苗接种不良反应报告表 (样表)

单位:____________ 时间:___年__月__日 报告人 报告人 报告日期 姓名 联系电话 患者 患者 患者性别 姓名 联系电话 患者出 不良反应 原患疾病 生日期 发生日期 疫苗 生产企业 批号 接种日期 接种组织形式 名称 可疑 疫苗 接种 接种剂量 接种途径 接种部位 接种地点 剂次 (mL ) 疫苗 接种 生产企业 批号 接种日期 名称 组织形式 合并 用药 (若有) 接种 接种剂量 接种途径 接种部位 接种地点 剂次 (mL ) 不良反 是否住院 否 应过程

描述(包 不良反应的结

括症状、 果(请选填“痊

体征、临 愈”、“好转”、 床检验 “后遗症”、“死

等)及处 亡”或“不详”) 理情况 备注

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