卫生监督协管巡查记录.docx

Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管现场巡查记录

（日常监督巡查）

被巡查对象：巡查地点：

巡查单位：

巡查时间：年月日时分至时分

经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：

卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：

被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：

年月日年月日

注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录

（公共场所卫生）

被巡查对象：巡查地点：

巡查单位：

巡查时间：年月日时分至时分

经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：

1.持有有效卫生许可证；是()否()

2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否()

3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否()4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;

是()否()

5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格；

是()否()

6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()

7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否()

卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：

被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：

年月日年月日

注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象

卫生监督协管现场巡查记录

（非法行医与非法采供血信息报告）

被巡查对象：巡查地点：

巡查单位：

巡查时间：年月日时分至时分

经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：