《医师资格证书》遗失补办申请表及范本.pdf

云南省 《中华人民共和国医师资格证书》 《中华人民共

和国医师执业证书》遗失补办申请表 姓 名 性 别 民 族 出生年月 照 片

身份证号码 联系电话 补办证书名称 医师资格证书（ ） 助理医师资格证书（ ） 医师执业证书（ ） 助理医师执业证书（ ） 证书编码 执业类别 临床（ ） 口腔（ ） 中医（ ） 公共卫生（ ） 执业范围 申请人签名 执业单位 盖章 审查意见 年 月 日 县级卫生行政部门 盖章 初审意见 年 月 日

州 （市）级卫生行政 盖章

部门初审意见 年 月 日 省级卫生行政部门 盖章 审核意见 年 月 日

云南省 《中华人民共和国医师资格证书》 《中华人民共 和国医师执业证书》遗失补办需提供材料清单

提供材料单位 (人)： 人数： 序 材料名称 备注 号 云南省《中华人民共和国医师资格 1 证书》《中华人民共和国医师执业证 书》补办申请表 1 份 申请人身份证明（有效居民身份证 2 验原件收复印件 或户口本）复印件 1 份 申请人 6 个月内二寸免冠正面半身 3 提供的照片须一致， 1 张贴申请表 照片二张（浅色背景） 《医师资格证书》、《医师执业证书》 4 发放主管卫生行政部门指定的报刊 原件 发表的遗失公告 《医师资格证书》、《医师执业证书》 5 验原件收复印件 复印件 单位证明原件 6 所提供材料属实的保证书（附下页） 7 保 证 书 申请人保证：本申请表中所提供的资料和所附材料均真实、 合法。

如有不实之处， 本人愿承担相应的法律责任， 并承担由此造成的一切