限制临床应用的医疗技术自我评估表.doc

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文档介绍

XX省限制临床应用的医疗技术自我评估表

医疗机构

技术项目

开展科室

建科年限

科室负责人

职务/职称

技术负责人

职务/职称

对照技术管理规范自查情况

医疗机构综合实力

符合条件□不符合条件□

配套设施设备

符合条件□不符合条件□

人员资质

符合条件□不符合条件□

医院风险控制能力

符合条件□不符合条件□

综合评估结果是否符合开展该项技术条件

是□否□

技术自我评估真实性声明

本人承诺已严格按照该项技术管理规范要求进行自我评估，评估结果真实、有效，愿意承担全部责任。 技术负责人（签名） 科室负责人（签名）

年 月 日

自我评估医疗机构意见

（对该项技术自查结果的真实性，是否同意登记以上技术项目，对登记以上技术项目的意见等） 负责人（签名）： 单位公章 年 月 日

医疗机构执业许可证核发机构意见

（是否同意该项技术登记等意见） （公章 ） 年 月 日

备注:

医疗机构联系人： 联系电话：

注：一个技术项目填一页；有□的地方，请在所选框内打“√”

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