信阳市城市燃气企业动态考核申报表.docx

信阳市城市燃气企业动态考核申报表

企业名称： （公章）

法人姓名：

申报时间：

证件编号：

信阳市城市管理综合执法局制

填表说明

一、 本表一律按照此格式打印。

二、 表内内容请如实填写， 不允许空缺， 如发现虚报情况者，

按有关规定予以处罚。

三、 本表为每年 6 月 30 日前对上年度 12 月 31 日前审批的

具备试运行和正式运行经营许可证的燃气企业年度考核

申报时使用。

四、 本表所列栏目按有关规定需附证明材料的，考核时必须携

带。

企业法定代表人声明

本人 （法定代表人）

（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《城市燃气企业动

态考核申报表》及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐

瞒和欺骗行为。本企业此次申请进行年度动态考核，如有隐

瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿

意接受城市燃气行政主管部门及其他有关部门依据有关法律

法规给予的处罚。

一、 企业基本情况

企业名称 联系电话

详细地址

法人代表 手机

建站时间 经济性质

设计单位资

设计单位

质

施工单位资

施工单位

质

竣工时间 投产日期

开户银行、帐

号

营业执照

注册资金

编号

资格证书

发证时间

编号

经营范围

备注

二、 企业主要负责人简况

姓名 性别 出生年月

职务 职称 文化程度

照片

何时何校何专业毕业

企业管理经历 年 电话

由何年何月至何年月 在何单位从事何工作、任何职

工

作

简

历

企业主要负责人

有效身份证

复印件

本人签章： 年 月 日

三、 企业技术负责人简况

姓名 性别 出生年月

职务 职称 文化程度

照片

何时何校何专业毕业

企业管理经历 年 电话

由何年何月至何年月 在何单位从事何工作、任何职

工

作

简

历

企业技术负责人

有效身份证

复印件

本人签章： 年 月 日

四、 企业安全负责人简况

姓名 性别 出生年月

职务 职称 文化程度

照片