新的辐射安全许可证申请表.pdf

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文档介绍

受理编号:

辐 射 安 全 许 可 证 申 请 表 申请文号:

申 请 单 位 (盖 章 )

申 请 日期 中 华 人 民 共 和 国 环 境 保 护 部 制 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。所附

材料均使用 A4 规格纸打印(宋体小 4 号)或复印,并加盖申请

单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 (一)申请活动种类分为生产、销售、使用。 (二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、

Ⅳ类放射源、 Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装

置。 (三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范

围的组合,如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。 (四)特别的,生产、销售、使用非密封放射性物质的,申

请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙级非

密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的,填写销售(含建造)Ⅰ类射线装置。 四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”

按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》 (GB18871-2002 )

确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射

性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 辐射工作单位基本情况 单位名称 邮 编 注册地址 经 度 纬 度 通讯地址 邮 编 联系方式 联 系 人 电 话 单位性质 行业分类 姓 名 电 话 法定代表人 证件类型 号 码 序 号 名 称 地 址 负责人 涉源 部门

种类和范围

所附材料: (请在所提供材料前的□内打“√” )

□1. 企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件;

□2. 经审批的环境影响评价文件;

□3. 满足 《放射性同位素与射线装置

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