医师变更执业注册申请审核表(a4纸).docx
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- 2021-02-27 发布|
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医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医师资格级别:
医师资格类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
本表供变更医师执业注册事项使用。
一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
封面、表 1— 2 由申请人填写,表 3—5 由有关部门填写,封面的新医师 执业证书编码由注册主管部门填写。
跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书 编码。
表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
学历应填写与申请类别相应的最高学历。
“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更 的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科 目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级 科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
如填写内容较多,可另加附页。
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业机构
名称登记号
原执业
机构地址
邮政
编码
原执业级别
原执业类别
获得执业助理
医师资格时间
获得执业医师
资格时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时 间
单 位
技术职务
证明人
身体和 健康情况
其他需说 明的问题
申请人签字: 年 月 日
拟变更 注册事项
变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日
原执业 机构意见
印章
负责人: 年 月 日
原执业机 构上级主 管部门审 批意见
印章
负责人: 年 月 日
原注册卫生 行政部门