医、护人员进修申请表.docx

III昔刖剧医院価穽所

医、护人员进修申请表

选送单位： 年_月_日

姓名

性别

年龄

民族

职称

外语水平

最高学历

健康状况

进修时间

进修专业

申请住宿

是口 否口

入住情况 （总务部填）

已入住口 未入住口

身份证号码

执业证书编码

邮政编码

执业范围

联系地址

联系电话

电子邮箱

主 要 学 历

起止年月

学校名称

工

作 经 历

起止年月

工作单位

职称

本人表

现及专

业水平

选送单

位意见

（盖章） 年 月 日

个

人 鉴 疋

成

绩 考 核

医

院 鉴 疋

（盖章）

年 月 日

退 宿 情 况

是否办妥退宿手续 是口 否口

年 月 日

住佰管理部门经办人员签子（或盖早） ：

备

注

医务部电话：028注意事项:

1申请进修时请附寄加盖公章的医师资格证书、医师执业证书复印件。我院不 接受未取得医师执业证书的医师来院进修。

2、 进修放射工作岗位的人员（核医学、放射治疗学、医学影像学、介入治疗学）

需附寄加盖公章的《放射工作人员证》复印件、最近一次放射健康体检合格证明复 印件、放射防护法律法规培训合格证明复印件、 最近一年个人剂量检测结果复印件。

并在进修期间按要求佩戴原工作单位发放的个人剂量元件， 定期进行个人剂量检测。

3、 进修人员应按原定科目、期限进修，中途不得改变进修科目，如需延长进修 期限或改变进修科目者，应由原单位来函商讨后再定。

4、 进修期限原则上应不低于半年，特殊情况由申请单位提前与医务处协商。实 际进修时间在3个月以下者，只出具进修鉴定?不发结业证。

5、 提前结束进修者，需原单位出具相关函件，进修费、住宿费不退。

6我院暂不提供集中住宿。

7、进修人员请准备I寸彩照2张。

8进修费用可转帐。（开户行：中国银行成都火南支行；账户名称：四川省肿

瘤医院；开户账号：118508748630