提高护理文件书写合格率PDCA[整理].docx

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进步护理文件书写标准率继续改善

一、布景

《三级甲等医院评定标准施行细则（2011年版）》中，条款 病历（案）办理与继续改善，依照《病历书写根本标准》书写护理文件，定时质量点评，对护理文件的质量有追寻点评和继续改善。为保证护理文件书写标准，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状查询

2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的首要问题：体温单体温提早录入17例；未按规则及时完结病历15例；医护记载不一致10例；医嘱单中履行人漏签字7例；药物试敏成果未记载在护理记载单上2例；接班陈述确诊写错1例；手写签名笔色过错1例。

2015年第一季度护理文件书写不标准状况

项目

例数

不合格率

所占百分比

累计百分比

体温提早录入

17

10.49%

32.08%

32.08%

未及时完结病历

15

9.26%

28.30%

60.38%

医护记载不一致

10

6.17%

18.87%

79.25%

医嘱单中履行人漏签字

7

4.32%

13.21%

92.45%

药物试敏成果未记载

2

1.23%

3.77%

96.23%

接班陈述确诊写错

1

0.62%

1.89%

98.11%

手写签名笔色过错

1

0.62%

1.89%

100%

80%

三、原因剖析

1、医护人员：电子病历运用不熟、未严厉履行查对准则、职责心不强、作业时刻安排不合理；

2、准则流程：护理文书书写标准不健全、护理文书查核标准不完善、相关查核过少、督察缺少；

3、设备材料：电子病历体系不完善、计算机数量相对缺少

4、环境条件：作业环境喧闹、作业深重易分神

四、方案1、收拾护理文件存在问题，并进行剖析，查找原因。2、标准护理文件书写，全科施行并督察。