新型冠状病毒疫情防控调查表.docx

新型冠状病毒疫情防控员工调查问卷

尊敬的各位同事：

为落实xx区新型冠状病毒感染肺炎防控指挥部相关要求，有效做好新冠肺炎的预防，切断病毒传播的途径，保证全体员工无感染，请各位如实填写以下问卷。

1.填写问卷时间 年 月 日

2.部门_________________________姓名_________________________

3.居住地________________________________

4.最近15日是否有发热症状？

□否□是（注明发热时间、恢复情况）_______________________________

5.放假期间是否离开平顶山？

□否□是（注明前往目的地、具体的时间段）

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6.您及家人近半个月是否去过湖北或途径湖北？

□否□是（注明具体时间和地点）

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7.您及家人是否与湖北相关人员有过接触？

□否□是（注明具体接触史）

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8.您及家人是否接触过感染人员或疑似感染人员？

□否□是（注明具体接触史）

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9.在节假期间是否因病至医院就诊？

□否□是（注明病因、就诊时间和前往医院名称）

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本人承诺：

以上问卷回答属实，如有虚报瞒报，本人愿承担相关法律责任。