阜阳工业经济学校学生返校健康情况排查登记表.docx

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文档介绍

阜阳工业经济学校学生返校健康情况排查登记表

申报人姓名 ___________性别 ___________ 班级 ___________

联系电话 ______________ 填表时间: 2020 年 月 日

14 天内您是从哪来阜阳的(填写到县 / 区,本地居民填现住址):

到达阜阳后居住地(填写到街道 / 乡镇):县(市、区)街道 / 乡镇:

14 天内是否去过湖北、武汉等重点疫情地区 : 是 , 否

天内是否接触过新冠肺炎确诊、疑似病例及无症状感染者:

是 ,

14 天内是否接触过疫情重点地区的人员: 是 ,



是否经过连续



14 天居家观察:





, 否

有无发热、咳嗽或乏力等症状:





, 否

是否曾是新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者:是



, 否

是否为走读生:寄宿生





走读生

安康码颜色:

说明:

1、开学入校时,将此表交给学校,不具备打印条件的本表可自制。

2、如来自湖北、武汉等重点疫情防控地区,必须提供检测健康证明

和开学返校前 14 天居家体温监测情况正常记录卡

本人签名: 家长签名:

班主任意见: 学校意见:

表(二) 开学返校前 14 天居家体温监测情况记录卡

是否

正常

家庭

4.23

4.24

4.25

4.26

4.27

4.28

4.29

4.30

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

5.6

全体

成员

姓名

说明:开学入校时,符合返校条件的将此表交给学校,不具备打印条

件的本表可自制。

本人签名: 家长签名:

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