温州市学生返校健康报告表.doc

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文档介绍

温州市学生返校健康报告表

一、个人信息

姓名: 性别: 健康码: 健康监测码:

身份证号:

学校: 年级: 班级:

二、行程信息

1.返回学校前14天是否到过湖北? 否

2.市外返温是否满14天?是

3.返回学校前14天是否曾接触过疫情“五类人员”(确诊病例、疑似病例、无症状感染者、发热症状者、 密切接触者)?否

4.返回学校前14天家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状者?否

三、健康信息

日期

上午体温

下午体温

上午有无咳嗽

下午有无咳嗽

上午有无其他不适

下午有无其他不适

以上信息如与实际不符,请及时与班主任联系。如属实,请签字确认。 学生签名: 家长(监护人)签名:

日期: 年 月 日

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