茂名基本医疗保险门诊特定病种申请表.docx
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- 2020-11-15 发布|
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茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请表
姓 名
身
份
联系
证号码
电话
申请病种
病史：
体格检查：
辅助检查（眼底）：
临
诊断及结论：
床
科
室
长期医嘱：
意
见
专家签名：
年
月
日
医
务
科
意
见
签名：
（公章）
年
月
日
社
保
经
办
初审：
年
月
日
复审：
年
月
日
机
构
意
见
审批 ：
年
月
日
1、提供申请病种的住院病历、诊断证明、出院小结及与申请病种相关的检查、
备 检验报告。
2、按申请表中所列项目详细填写，填好申请表后，带齐病历及申请表到社保局
注 指定的定点体检医院体检， 体检完毕后将申请表及申请资料一同交给体检医院， 由医院统一造册送社保局医保科（股） 。