农村宅基地使用权权属来源补充和参考证明
土地使用权人
通讯地址
联系电话
房屋类型
建房日期
宗地代码
宗地面积 M2
土地权属来源情况
宗地
四至
北：
东：
南：
西：
土地使用权人签名： 年 月 日
村（居）民 小组意见
小组长签名： 年 月 日
村（社区居）民委员会意见
主任签名： 年 月 日（公章）