地址确认书范本.doc

当事人送达地址确认书

案由

案号(

)仁民初字第

号

人民法院

一、当事人拒绝提供自己的送达地址的，

自然人依其户籍登记中的住所地

或者经常居住地为送达地址； 法人或者其他组织以其工商登记或者其他依法

对当事人

登记、备案中的住所地为送达地址

填写送达

二、因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、

拒不提供送达地址、

地址确认

送达地址变更未及时告知人民法院、 受送达人本人或者受送达人指定的代收

书的告知

人拒绝签收， 导致诉讼文书未能被受送达人实际接收的，

文书退回之日视为

事项

送达之日。

当事人 (原告、被告或第三人 )：

当事人提

送达地址：

供的自己

邮政编码：

的送达地

收件人：

址

电话 (移动电话 ):

其他联系方式：

我已经阅读了人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项，

并保证

当事人对

上述送达地址是准确、有效的。

自己送达

地址的确

认

当事人签名、盖章或捺印：

年

月

日

备考

法院工作

人员签名

注： 1.本样式供所有民事案件使用。

2.当事人填写本表前，应当仔细阅读表中第一栏内人民法院对当事人填写送达地

址确认书的书面告知；当事人阅读有困难的，法院工作人员应当向其口头告知。

3.本表中当事人的送达地址应当由当事人自己或当事人的代理人填写；当事人因文化水平限制不能书写， 又没有代理人的可以口述后由法院工作人员代为填写，并经两名以上法院工作人员宣读无误后由当事人签名或捺印确认。

4.当事人的电话号码，应当包括办公电话、住宅电话和移动电话。