社会工作 低保核查入户核查表、核查过程信息采集及证据收集.pdf

DB42/T 1567-2020 AA 附 录 A （资料性附录） 入户核查表 入户核查表

档案编号: 核查员: 核查时间: 辖区:

姓名: 性别: 电话: 户籍性质: 户籍地址: 婚姻状 身份证号码 民族 健康状况 工作单位 系数 月收入 务工时长 况

婚姻 健康 居住

备注 备注 地址 前*人为共同生活家庭成员 综合劳动力系数: 后*人为非共同生活家庭成员

关系 姓名 性别 身份证号 婚姻状况 健康状况 工作单位 电话 系数 月收入 务工时长 家庭:共*人,需赡、扶、抚养*人,赡*元,扶*元,抚*元;

家庭 转移性:* 经营性:*元 财产性:*元 其它:*元

收入 元 元/ 月 务工收入:*元/月 月总收入:*元 人均月收入:*元 年总收入:*元 人均年收入:*元 银行存款及有价证券 债权 其他财产

家庭

财产

情况 房屋 机动车

家庭 水费 燃气费 交通费 医疗费 教育费 其他 合计

支出 元/ 月 社会工作服务需求 诚信承诺书 本人承诺：我在 《入户核查表》中所填报的信息均真实、完整，没有隐瞒、欺骗。如果存在虚假情况，本人自愿承担相应的责任。 本人： （签名） 年 月 日 邻里访问情况 家庭综合备注 确认信息照片 8 DB42/T 1567-2020 BB 附 录 B （资料性附录） 核查过程信息采集及证据收集

B.1 低保申请对象信息 低保申请对象信息包括以下内容： a) 姓名、性别、年龄、身份证号码、户籍信息、婚姻状况、健康状况、工作状况、联系方式等； b) 低保申请对象及其家庭收入状况； c) 低保申请对象家庭财产状况； d) 低保申请对象及其家庭劳动能力； e) 低保申请对象及其家庭支出状况； f) 共同生活成员信息； g) 非共同生活成员信息。