护理文件书写规范合同协议表格模板实用文档-护理文件书写规范.pdf

护理文件管理规范

护理文件管理规范 2016 年4 月修订 2016 年4 月修订 护理文件书写管理办法 护理文件书写管理办法 1.护理质量与安全委员会依据 《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护 1.护理质量与安全委员会依据 《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护 理文件书写要求、规范及考核标准。 理文件书写要求、规范及考核标准。 2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每 日对归档病 2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每 日对归档病 历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对 历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对 科室运行病历进行抽查。 科室运行病历进行抽查。 3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找 3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找 出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。 出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。 4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。 4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。 5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。 5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。 护理文件书写要求及规范 护理文件书写要求及规范

一、基本要求

一、基本要求 1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严 1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严 禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。 禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。 2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文 2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文 缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当 缩写和中文译名