医疗机构执业许可证有效期延续申请说明指导书.doc

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文档介绍

医疗机构执业许可证使用期

延续申请书

申请单位 (章)

法定代表人

(关键责任人) (章)

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

连云港市卫生局制

填 表 说 明

封面填写

此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。

申请单位,即医疗机构第一名称。

登记号:即《医疗机构申请执业登记注册书》上登记号。

申请日期:指此表填写完成报登记机关校验日期。

同意文号:由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。

医疗机构简况填写:

1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准医疗机构全称。医疗机构名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参考卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。

2、医疗机构性质:只能填一个。

3、全部制形式:在后面括号中填写应选项号码,只能填一个。

4、隶属关系:在后面括号中填写应选项目标号码,只能填一个,所选项目需依据设置单位确定。例:该医疗机构设置单位是省属,那么它隶属关系填省属(2);若该医疗机构设置单位是地域属,它隶属关系填地域属(3);企机关下设医疗机构按此确定,不能笼统地划归其它类(9)中。

5、医疗机构类别:只能填一个。

6、医疗机构等级:已参与医院评审医疗机构填写评审结果,还未评审医疗机构填写“还未评审”。

7、设置单位:指本医疗机构上级主管单位或医疗机构投资人。

8、设置单位性质:只能填一个。

9、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门名称。

10、服务对象:只选择一项填在括号中。

11、法定代表人(关键责任人):医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人情况;医疗机构若无法人地位,则填写含有法人地位主管单位法定代表人情况及本医疗机构关键责任人情况。其中出生年月日栏,应将日期也填报上,专业栏填写所修专业,不要填工作科室专业名称。

12、占地面积:按土地使用证面积填写,如

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