IEP（（个别教育计划）相关表格.docx

一、基本资料 姓 名 性别 出生 日期 身份证字号 学号 血型 残疾人证 □无 □有 障碍 类别 障碍 等级 监 护 人 电 话 宅： 公： 手机： 与学生关系 户籍地址 通讯地址 紧急联系人 电 话 与学生关系 紧急联系人 住址 其它事项 二、健康资料 生 产 史 出生时父亲年龄 ，母亲年龄 岁。 母亲怀孕时是否患病： □否 □是（病名： ） 母亲怀孕时是否服药： □否 □是（药名： ） 出生时： □顺产 □难产 □早产 天 □迟产 天。 出生方式： □自然 □产钳 □吸引器 □剖腹 □其它 。 出生时健康状况： □良好 □不良（情况： ）。 其它 。 可能障碍 原因 ※可多选： □ 遗传 □ 黄疸 □ 母亲怀孕患病 □ 母亲怀孕服药 □ 缺氧 □ 发高烧 □ 意外伤害 □ 不明原因 □ 其它 伴 随 症 状 □ 无 ※可多选： □智障 □ 视障 □ 听障 □ 语障 □ 肢障 □ 情障 □ 气喘 □癫痫 □ 唐氏症 □自闭症 □ 脑性麻痹 □ 精神异常 □ 过动症 □先天性心脏病 □ 过敏（□食物 □药物 □其它 ） □ 其它 服用 药物 □ 无 □有 （药品名称： ） 成 长 史 学龄前发展状况： □走路 岁 月 □说话__岁 月 □发现异常 岁 月 学龄前教育状况： □无就学 □在 就读 _年 □在 ___ 就读 年 其它 生 理 状 况 视觉 状况 □正常（以下免填） □视觉障碍 （□轻度□中度□重度） 障碍程度（矫正后视力）： 左眼 右眼 □ □轻度：  □ □中度：  □ □重度： □ □极重度： □ □全盲  障碍原因： □角膜疾病 □网膜疾病（屈光不正） □网膜病变（高血压、糖尿病） □结膜炎（流行性、过敏、砂眼） □白内障（老年性、先天性、外伤性） □视神经疾病 　 □外伤性眼疾 □白化症 　 □眼球震荡 □斜视 　□青光眼 □其它 听觉 状况 □正常（以下免填） □听觉障碍 （□轻度□中度□重度） 障碍程度（矫正后听力） 左耳 右耳 □ □轻度：　　　 □ □中度：　　　　　 □ □重度：　　 □ □全聋： 障碍类型： □传音性障碍 □感音性障碍 □混合性障碍 □家族性聋 □其它  障碍原因： □外伤 　 □中耳炎 □遗传　　□缺氧 □早产　　□药物　□病毒感染　　　　（腮腺炎、痲疹） □细菌感染（脑膜炎）　 □母子血液因子不合　□其它 助听器配用状况： □未配用 □配用适当　□需重配用　□无法配用 □其它 肢体 状况 □正常（以下免填） □肢体障碍 （□轻度□中度□重度） 障碍程度： □能自行走动 □靠辅助器具 □需坐轮椅 □无法完全行动 障碍类型： □右上肢 □有下肢 □左上肢 □左下肢 □躯干 □其它 障碍原因： □截肢 □肌无力 □小儿麻痹 □脑性麻痹 □脊椎损伤 □脑部损伤 □骨关节疾病 □其它 □先天性畸形 神经 精神 状况 脑伤：□无 □有 活动过多：□无 □有 情绪障碍：□无 □有 瘨痫：□无 □有 服用药物：□无 □有 其它症状：  特殊疾病  三、障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析 内容 在普通班上课之影响 对生活之影响 无影响 有影响及其需求分析 无影响 有影响及其需求分析 感官功能/ 健康状况 知觉动