养老院入住协议.pdf

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文档介绍

编号: _____________ 养老院入住协议

甲 方:___________________________

乙 方:___________________________

丙 方:___________________________

签订日期: _______年______月______ 日 第 1 页 共 10 页

甲方(养老院) :

法定代表人:

住所地:

电话:

乙方(入住老人)

姓 名:

年龄:

性别 :

身份证号:

原单位:

丙方(乙方法定赡养人、监护人或送养人)

亲属姓名:

与入住人的关系:

工作单位:

身份证号:

住所地:

联系电话:

鉴于:

1、甲方是合法的养老服务机构,能够提供居住、膳食、生活照料服务。

2、乙方和丙方经实地考察,自愿入住甲方,接受甲方提供的养老服务,并愿意向甲方

支付相应费用。 同时,丙方同意作为乙方履行本协议项下付款义务的担保人和连带责任

保证人,担保和保证期限自本协议生效之日起至本协议终止或解除之日止。

3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人,代理处理乙方在本协议项下的相关事 第 2 页 共 10 页

务,丙方对此表示同意。

4 、丙方做为乙方监护人,应承担监护人的责任和义务。

5、为满足老年人安度晚年的实际需要,实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有

所学”,人人共享社会进步的成果,切实保护老年人的合法权益,为老人营造温馨、舒

适的生活环境,充分体现党和政府对老年人的关怀,体现全社会对老年人的关心,甲、

乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事,本着平等自愿,协商一致的原则,签定下列服务

协议。

第一条、甲方接受乙方入住的条件及程序

1、入住条件:乙方无精神病、无传染性疾病等重大疾病并且适宜过集体生活者;

2、入住程序: (1 )乙方及丙方如实讲述并填写《健康状况陈述书》 。 (2 )乙方应向甲方提供乙方在本协议签署前一个星

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