埋入式鞘内输液刚镇痛系统置入知情同意书.doc

浙江大学医学院附属邵逸夫医院 埋入式鞘内输液港镇痛系统置入知情同意书 您的主诊医生是： 您的经管医生是： 1. 这是一份有关埋入式鞘内输液港镇痛系统置入术的知情同意书。目的是告诉您埋入式鞘内 输液刚镇痛系统置入术的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次治疗操作有关的任何疑问， 决定是否同意进行埋入式鞘内输液刚镇痛系统置入术治疗操作。 由于已知或未知的原因，任何治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至 死亡。因此，医生不能对埋入式鞘内输液刚镇痛系统置入术治疗的结果作出任何的保证。 您有权知道埋入式鞘内输液刚镇痛系统置入术治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效 果或对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行埋 入式鞘内输液刚镇痛系统置入术治疗。在埋入式鞘内输液刚镇痛系统置入术治疗前的任何 时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。 拟施行的治疗方案： 埋入式鞘内输液刚镇痛系统置入术 医生会用您通俗易懂的语言给您解释： 埋入式鞘内输液刚镇痛系统置入术操作介绍 患者侧卧或俯卧，在C形臂X线机的引导下，结合体表标志确定穿刺点和路径，常规消毒，对穿刺点和穿刺通路进行局部麻醉，用专用穿刺针经皮通过椎板间隙向预定节段的蛛网膜下腔穿刺。如见脑脊液从经穿刺针流出或回吸有通畅脑脊液回流视作穿刺成功。如有疑问，也可经C形臂X线机确认。经穿刺针向蛛网膜下腔置入专用导管，导管置入深度根据患者疼痛部位的不同而不同。导管尖端到达预定位置后，行X线透视确定导管位置，同时注射生理盐水或回吸脑脊液确定导管通畅并位于蛛网膜下腔。用特殊固定器将导管固定在棘上韧带上，经皮下隧道将导管远端引至侧腹壁皮下。在侧腹壁导管远端位置做一切口，将硅胶输液港埋入皮下并于导管连接，然后缝合皮肤。用蝶形穿刺针针对硅胶输液港穿刺并固定针头，将蝶形针与病人自控镇痛泵连接，开启镇痛泵，埋入式鞘内输液刚镇痛系统即可开始工作。蛛网膜下腔使用吗啡时，其镇痛效能是口服的300倍，因此使用该系统的患者在疼痛得到充分缓解的同时，副作用通常极其轻微。 适应证 适用于顽固性癌痛； 部分其它疗法治疗无效或副作用难以耐受的顽固性非癌性疼痛的治疗。 5.2 禁忌症 穿刺部位解剖畸形或病理畸形，无法实施穿刺置管； 穿刺部位感染，或全身严重感染疾病； 患者全身状况较差，患者过于衰竭； 患者不能配合。 5.3并发症 穿刺通道或椎管内感染，严重时造成脑脊膜化脓性感染，甚至危及患者生命； 神经损伤 穿刺置管可发生神经损伤，轻者一过性神经功能失常，严重者可致肢体瘫痪或截瘫。 硬膜囊穿刺孔不愈合，造成低颅压头痛； 阿片类相关副作用，如呼吸抑制，镇静过度、皮肤瘙痒、恶心呕吐等。 导管移位，折弯或打结等导致导管梗阻，需重新置管； 置管失败，放弃该止痛方法；虽置管成功但止痛效果不佳，需拔出导管重新穿刺置管。 6. 可供选择的其它治疗方法： 担任您本次治疗的医生： ，助手： 拟定的操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的操作。 您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。如果您还有其它疑问，希望您及时告诉医生。 您以下的签名表示： ① 您已阅读并理解、同意前面所述的内容； ② 您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释； ③ 您已经得到了有关手术的相关信息； ④ 您授权并同意医生为您施行上述操作。 年 月 日 时 分 签名 （□ 患者本人 □ 患方家属 □ 父母 □ 监护人 □ 委托代理人） 谈话医生 地点 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 知情同意书 Page