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第五章 消化性溃疡重点难点消化性溃疡的定义、病因和发病机制临床表现、并发症诊断及鉴别诊断掌握熟悉消化性溃疡的治疗及预后了解消化性溃疡的辅助检查、胃镜及组织病理内科学（第9版）一、消化性溃疡的定义消化性溃疡（peptic ulcer，PU）胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次消化性溃疡常发生于：胃、十二指肠 可发生于：食管-胃吻合口 胃-空肠吻合口或附近 含有胃黏膜的Meckel憩室等胃角溃疡十二指肠球部溃疡内科学（第9版）一、消化性溃疡的病因和发病机制PU病因和发病机制是多因素的，损伤与防御修复不足是发病机制的两个方面。1.胃酸与胃蛋白酶2.幽门螺杆菌3.药物：NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物4.黏膜防御与修复异常5.遗传易感性 6.其他胃溃疡以黏膜屏障功能降低为主要机制十二指肠球部溃疡以高胃酸分泌为主要机制内科学（第9版）三、消化性溃疡的临床表现（三）特殊溃疡（一）症状1.慢性过程：病程可达数年或十余年2.反复或周期性发作：多在秋冬和冬春之交发病3.节律性：饥饿痛或餐后痛4.腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解1.复合溃疡：胃、十二指肠均有溃疡2.幽门管溃疡：易出现幽门梗阻3.球后溃疡：发生在十二指肠降段、水平段4.巨大溃疡：直径2cm的溃疡，常见于有NSAID服用史及老年病人5.老年人溃疡及儿童期溃疡6.难治性溃疡：指经正规抗溃疡治疗，溃疡未能愈合者（二）体征发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛，缓解后无明显体征。内科学（第9版）四、消化性溃疡的并发症 消化性溃疡是上消化道出血中最常见的病因 出 血1.穿孔破溃入腹腔引起弥漫性腹膜炎2.破溃穿孔并受阻于毗邻实质性器官 （穿透性溃疡）3.穿入空腔器官形成瘘管 穿 孔并 发 症 癌 变癌变风险高： 反复发作、病程持续时间长的GUDU一般不发生癌变幽门梗阻 多由DU及幽门管溃疡引起 临床表现： 呕吐，甚至呕吐宿食 失水、电解质紊乱、营养不良 胃蠕动波，振水音胃角溃疡 (GU)十二指肠球部溃疡 (DU)胃角溃疡(GU)上腹痛、不适、胀，反酸嗳气等内科学（第9版）慢性、周期性发作、节律性上腹痛；进食或服用抗酸药可使上腹痛缓解。体检：上腹可有压痛。无黄疸、发热、右上腹绞痛、腹泻；无消瘦、吞咽困难等。五、消化性溃疡的诊断与鉴别诊断疑诊消化性溃疡有胃镜禁忌/不接受胃镜检查无胃镜禁忌症者，首选胃 镜钡 餐组织病理胃镜排除胃癌、淋巴瘤及结核Hp检测：13C或14C尿素呼气试验 / 组织切片染色Hp?胃溃疡 (GU) 有效药物治疗可使溃疡愈合率达到95%，青壮年患者死亡率接近于零; 老年患者主要死于严重的并发症，病死率1%。胃癌预 后内科学（第9版）抑酸 组胺2受体拮抗剂（H2RA） 法莫替丁、雷尼替丁 质子泵抑制剂（PPI） 埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、 泮托拉唑、雷贝拉唑等抗Hp抗生素 阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素、 呋喃唑酮、四环素DU / GU -- Hp阴性六、消化性溃疡的治疗在上述方案中，PPI 疗程可根据患者病情需要延长至6周除与抗生素联合抗Hp外，PPI可被换为 H2RA，疗程一般需要6~8周 治疗目标：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。PPIPPI＋抗HPPPI方案举例 DU / GU -- Hp阳性主要治疗方案第1周 第2周 第3周 第4周药物选择内科学（第9版）六、消化性溃疡的治疗保护胃黏膜 硫糖铝、铝碳酸镁、磷酸铝、铋剂、替普瑞酮维 持 治 疗 DU / GU愈合后，多数患者可以停药。 反复溃疡复发、Hp阴性及已去除其它危险因素的患者，可给予维持治疗，即较长时间服用维持剂量的PPI或H2RA，疗程因人而宜。预 防 根除幽门螺杆菌、停用不必要的NSAIDs仅有溃疡活动性渗血活动性动脉出血血凝块裸露血管入 院门 诊PPI（iv）+内镜治疗+PPI （iv）必要时血管介入治疗或手术PPI（iv）必要时，内镜治疗口服PPI治疗其它治疗方案溃疡出血溃疡穿孔幽门梗阻患者教育?内科学（第9版）入院、禁食、胃肠减压补液、纠正电解质失衡肠外营养、PPI（iv）手术 （穿孔修补术、腹腔引流）入院、禁食、胃肠减压补液、纠正电解质失衡肠外营养、PPI（iv）内科治疗无效，手术 （胃大部切除术）适当休息，减轻精神压力；停服不必要的NSAIDs，如确有必要服用 NSAIDs，可同时加用抑酸和保护胃黏膜的药物；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓咖啡等。 六、消化性溃疡的治疗谢谢