广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定.doc

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广西壮族自治区医疗机构

病历书写规范与管理规定 （第四次修改稿）

广西壮族自治区卫生厅

二00八年六月

前 言

病历是医院医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵资料，为临床、教学、科研等工作提供依据并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书写工作的标准化、规范化管理。

1983年6月，我区首次制订了《病历书写规范》（第一版）。2002年9月1日，国务院出台了《医疗事故处理条例》，广西卫生厅组织专家，编写了广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》（第二版），对促进我区医疗机构病历书写与管理的规范化、标准化建设，对提高医疗护理质量，都发挥了很大的作用。近年来，随着卫生部开展“医院管理年”活动以来，针对新形势下医疗机构的病历书写与管理作出了系列的规定，尤其是为适应卫生部教、育部《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教[2008]45号）的要求，为此，我厅组织有关专家在吸取《病历书写规范手册》第二版成功经验的基础上，重新修订了广西壮族自治区《病历书写规范与管理规定》（第三版）。 编写过程中，除保留原有的科学性、完整性外，为更有利于提高工作效率，增加了部分科别表格式病历书写规范要求；同时还增加了卫生行政部门加强医疗机构医疗服务质量监管要素，如病例分型与管理的相关要求、知情同意书示范、附录中加入了三级医师查房规范与考评方法、病例环节质量评价方法、终末住院病历检查评分表、病案管理要求等。进一步体现了科学性、实践性、可操作性原则和以人为本的人性化服务理念。