《口腔种植病历记录》.doc

术前检查记录

基本资料：

姓 名

性 别

年 龄

籍 贯

档案号

职 业

出生日期

身份证号码

电 话

地 址

主诉：

期望：

全身情况：

为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写以下内容

高血压

有（）无（）

最近一次测量血压值:

是否有长期服用降压药: 无（ ）有（ ）

药名:

高血糖

有（）无（）

最近一次测量血糖值

是否有长期服用降血糖药: 无（ ）有（ ）

药名:

吸烟

无（）有（）

每日抽烟（ ）支

近日感冒、咳嗽

无（ ）

有（ ）

鼻炎/鼻窦炎

无（ ）

有（ ）

药物、食物过敏史

无（ ）

有（ ）

过敏物：

是否长期服用药物

无（ ）

有（ ）

药名：

最近是否做过体检

无（ ）

有（ ）

近期如有体检，请附上体检报告

（如：血常规、肝功、凝血功能等）

妊娠(怀孕)

无（ ）

有（ ）

妊娠（ ）月、哺乳期（ ）

传染性疾病

肝炎

无（） 有（ ） 类型：

结核

无（） 有（ ）

艾滋病

无（） 有（ ）

其他传染性疾病：

骨疾病

无（ ）

有（ ）

骨疏松（ ） 骨软化（ ） 骨硬化（ )

心肌梗塞及冠心病

无（ ）

有（ ）

（ ）个月内有发病

先天性心脏病

无（ ）

有（ ）

是否长期服用洋地黄制剂：

请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附）

其他心脏病：

请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附）

是否有装心脏起搏器/心脏支架

无（） 有（ ）

血液病

无（ ）

有（ ）

罹患疾病：

脑血管意外

无（ ）

有（ ）

（ ）个月内有发病

支气管哮喘

无（ ）

有（ ）

发作频率：（ ）次/月

肾上腺皮质功能低下

无（ ）

有（ ）

近期是否有服用药物：

甲状腺功能紊乱

无（ ）

有（ ）

甲减（ ） 甲亢（ ）

近期是否有服用药物

有（ ）

药名：

无（ ）

停药时长：

精神疾病

无（ ）

有（ ）