新生儿电子病历模板.doc

PAGE PAGE 7 TOC \o "1-2" \h \z \u 会诊记录-剖宫产 2 会诊记录-顺产 2 母婴区病程模板 3 黄疸模板 4 ABO血型不合溶血病 5 辅助检查 8 病程模板 11 出院记录模板 12 新生儿窒息 13 早产儿 14 呼吸机 16 呼吸机参数： 16 呼吸机辅助通气病程 16 撤机记录 16 诊断及鉴别诊断 17 生后气促模板 18 早产伴窒息 19 早产儿出院模板 20 早产儿、气促 21 早产儿模板 23 会诊记录-剖宫产 会诊记录 之，，系GP孕周因“”行剖宫产娩出于。产前无胎膜早破，无胎儿宫内窘迫，产时羊水清，无脐带绕颈，出生体重g，Apgar评分1-5-10分钟分别为 - -。 查体：神清，反应好，足月儿貌，外观未见畸形，前囟平软，呼吸平稳，口唇红润，心律齐，心音有力，双肺呼吸音清晰，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。 诊断：足月成熟儿 处理：入母婴同室 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 会诊记录-顺产 会诊记录 之，，系GP孕周于时分经阴道娩出。产前无胎膜早破，无胎儿宫内窘迫。产时羊水清，无脐带绕颈。出生体重g。Apgar评分1-5-10分钟分别为10-10-10分。 查体：神清，反应好，足月儿貌，外观未见畸形，双侧锁骨连续，前囟平软，呼吸平稳，口唇红润，心律齐，心音有力，双肺呼吸音清晰，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。 诊断：足月成熟儿 处理：入母婴同室 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 会诊记录 何嫣碧之子，男，系G2P1孕40+1周，因“轻度贫血、胎儿宫内窘迫？”剖宫产娩出于13:32。产前胎膜早破9+小时，胎监胎心阵发增快。产时羊水Ⅲ°粪染，臭味明显，脐带绕颈一周，胎盘胎膜腐朽。出生体重4100g。Apgar评分10-10-10 会诊记录 陈燕之子，男，系G1P1孕39+4周，因“胎儿宫内窘迫”剖宫产娩出于20:00。产前胎膜早破14+小时，胎监胎心持续减慢最慢60bpm。产时羊水Ⅲ°粪染，脐带绕颈2周，出生体重3500g。Apgar评分10-10-10分。 查体：神清，反应好，足月儿貌，外观未见畸形，头顶右侧有4*4*1包块边界不清无波动感，前囟平软，呼吸平稳，口唇红润，心肺无异常，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。 诊断：足月成熟儿，产瘤 处理：入母婴同室，生理盐水洗胃一次，查血常规。 会诊记录 刘尚英之女，女，系G2P2孕38+1周顺产娩出于9:18。产前无胎膜早破，无宫内窘迫表现。产时羊水清，无脐带绕颈。出生体重3000g。Apgar评分10-10-10分。 查体：反应好，面色红润，呼吸平稳，前囟平软，心音有力、律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，原始反射引出。 诊断：足月成熟儿 处理：入母婴同室 母婴区病程模板 母婴区医患沟通 已与新生儿家属进行医患沟通：新生儿出生后若无特殊原因均建议母乳喂养，满72小时后行听力筛查及新生儿筛查，满15天添加维生素AD滴剂，满月行预防接种，定期儿保。 母婴区出院记录 新生儿吃奶好，反应好，大小便未见异常。今监测经皮胆红素8.3mg/dl。 查体：神清，反应好，皮肤轻度黄染，前囟平软，呼吸平稳，口唇红润，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，肝脾未扪及肿大，四肢肌张力正常，原始反射引出。 出院诊断：足月成熟儿 出院医嘱：母乳喂养，观察黄疸情况，门诊随访，满15天加维生素AD滴剂，满月预防接种，定期儿保。 母婴区病程记录 一般情况：可，黄疸：轻度，头颅血肿无，脐带干燥，心律齐，心音有力，肺呼吸音清晰，腹软，肝脾不大，四肢肌张力正常，其他特殊情况：无。 　今日测经皮胆红素mg/dl。 已与新生儿家属进行医患沟通：新生儿出生后若无特殊原因均建议母乳喂养，满72小时后行听力筛查及新生儿疾病筛查，满15天添加维生素AD滴剂，满月行预防接种，定期儿保。今日测TCB mg/dl。 今日测经皮胆红素mg/dl。 出院记录 新生儿吃奶好，反应好，大小便未见异常。 查体：神清，反应好，皮肤轻度黄染，前囟平软，呼吸平稳，口唇红润，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，肝脾未扪及肿大，四肢肌张力正常，原始反射引出。 出院诊断：足月成熟儿 出院医嘱：母乳喂养，观察黄疸情况，门诊随访，满15天加维生素AD滴剂，满月预防接种，定期儿保。 黄疸模板 现病史1 入院前4天，即生后第2天发现皮肤黄染，配方奶喂养，生后前3天，吃奶欠佳，生后12小时内解胎便，第3天转黄。患儿无发热，无气促、鼻阻及咳嗽。吃奶无吐呛，无激惹、尖叫及