文档介绍
老年人能力评估的工具与报告 实施评估程序 评估基本信息 评估量表 填写评估报告 结合等级变更信息确定能力等级 3名评估员签字 老年人能力评估基本信息表 A.1.1评估编号 □□□□□□□□ A.1.2评估基准日期 □□□□ 年 □□ 月 □□ 日 A.1.3评估原因 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4因评估结果有疑问进行的复评 评估基本信息 A.2.1姓名 _____?? A.2.2性别1男?? ?2女??? ????? □ A.2.3出生日期 □□□□年?□□月?□□日 A.2.4身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.5社保卡号 □□□□□□□□□ A.2.6民族 1汉族???2少数民族 _____? ????□ 被评估者的基本信息 A.2.7文化程度 1文盲及半文盲?2小学?3初中?4高中/技校/中专? 5大学专科及以上?6不详??? ??□ A.2.8宗教信仰 0无???1有_____?? ??????? ??????□ A.2.9婚姻状况 1未婚?2已婚?3丧偶?4离婚?5未说明的婚姻状况? ?□ A.2.10居住状况 1独居 ?2与配偶/伴侣居住? 3与子女居住 ?4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住? 8养老机构 ???????????□ 被评估者的基本信息 A.2.11医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险??? 2城镇居民基本医疗保险?? 3新型农村合作医疗 4贫困救助???5商业医疗保险??? 6全公费???7全自费???8其他：???????□/□/□ A.2.12经济来源 1退休金/养老金?? 2子女补贴???? 3亲友资助? 4其他补贴????????? ?□/□/□/□ A.2.13疾病诊断 _____? A.2.13.1 痴呆 0无???1轻度???2中