产后康复客户健康评估表.doc
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产后康复客户健康评估表.doc

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文档介绍:

产后康复·健康评估表

客户姓名: 出生年月: 会员编号:

末次分娩时间:______ 生产方式:顺产□ 剖宫产□ 胎次______

喂养方式:纯母乳□ 奶粉□ 混合喂养□

孕前体重:____ Kg孕期增重:___Kg产后42天体重____ Kg

新生儿体重___ Kg新生儿身长 cm

产后月经

已恢复:周期______天 经量 : (多□ 中□少□)

颜色 : 红色□暗红□偏黑□ 血块:有□无□ 未恢复

饮食习惯

喜肉食□ 喜高脂类食物□ 喜偏辣咸食物□ 喜甜食□

暴饮暴食□ 喜零食□ 喜油炸食品□ 进食速度快□ 吃宵夜□ 喝饮料 □ 常饮酒□ 三餐不定时吃□

睡眠情况

失眠□ 易入睡□ 多梦□ 贪睡□ 易惊醒□

节食

是□ 否□

口服营养保健品

否□ 是□ ____________

运动

经常□ 少□ 无□

项目:游泳□ 慢跑□球类□ 步行□瑜伽□其他_____

产后身体健康状况

涨奶□ 乳腺炎□ 奶水不好□ 恶露不尽□ 多汗□ 尿失禁□

肩周疼痛□ 腰酸背痛□ 关节疼痛□ 耻骨联合分离□

抑郁烦躁□ 尿急□ 下腹坠胀□ 四肢冰冷□ 盆底肌松弛□

个人病例

外伤□ 手术伤静脉曲张□ 敏感体质□ 化妆品过敏□

心脏□ 肺□ 肾脏□ 肝脏□ 胃□ 其他□

乳房形态

正常□ 小叶增生□ 乳腺纤维瘤□ 外扩□ 下垂□ 松弛□

挺实□ 丰满□ 乳头内陷□ 乳晕颜色加深□ 副乳□

妊娠纹分布

腰腹部□ 胸部□ 臀部□ 腿部□

测量部位

尺寸

备注

康复建议

胃围

责任医师:

脐围

腹围

大腿

小腿

手臂

胸围

乳间距

我院坚决维护您的隐私权,该资料仅用于您的产后健康计划 客户确认签字:

康复中心·孕期客户健康登记表

姓名 : 年龄: 电话: 会员编号:

孕周 : 胎次: 预产期 :

妊娠期特殊情况:前置胎盘 □ 低置胎盘 □ 经常感冒 □ 高血压 □

糖尿病 □ 贫血 □
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