产后康复客户健康评估表.doc

产后康复·健康评估表

客户姓名： 出生年月： 会员编号：

末次分娩时间：______ 生产方式：顺产□ 剖宫产□ 胎次______

喂养方式：纯母乳□ 奶粉□ 混合喂养□

孕前体重：____ Kg孕期增重：___Kg产后42天体重____ Kg

新生儿体重___ Kg新生儿身长 cm

产后月经

已恢复：周期______天 经量 : （多□ 中□少□）

颜色 ： 红色□暗红□偏黑□ 血块：有□无□ 未恢复

饮食习惯

喜肉食□ 喜高脂类食物□ 喜偏辣咸食物□ 喜甜食□

暴饮暴食□ 喜零食□ 喜油炸食品□ 进食速度快□ 吃宵夜□ 喝饮料 □ 常饮酒□ 三餐不定时吃□

睡眠情况

失眠□ 易入睡□ 多梦□ 贪睡□ 易惊醒□

节食

是□ 否□

口服营养保健品

否□ 是□ ____________

运动

经常□ 少□ 无□

项目：游泳□ 慢跑□球类□ 步行□瑜伽□其他_____

产后身体健康状况

涨奶□ 乳腺炎□ 奶水不好□ 恶露不尽□ 多汗□ 尿失禁□

肩周疼痛□ 腰酸背痛□ 关节疼痛□ 耻骨联合分离□

抑郁烦躁□ 尿急□ 下腹坠胀□ 四肢冰冷□ 盆底肌松弛□

个人病例

外伤□ 手术伤静脉曲张□ 敏感体质□ 化妆品过敏□

心脏□ 肺□ 肾脏□ 肝脏□ 胃□ 其他□

乳房形态

正常□ 小叶增生□ 乳腺纤维瘤□ 外扩□ 下垂□ 松弛□

挺实□ 丰满□ 乳头内陷□ 乳晕颜色加深□ 副乳□

妊娠纹分布

腰腹部□ 胸部□ 臀部□ 腿部□

测量部位

尺寸

备注

康复建议

胃围

责任医师：

脐围

腹围

大腿

小腿

手臂

胸围

乳间距

我院坚决维护您的隐私权，该资料仅用于您的产后健康计划 客户确认签字：

康复中心·孕期客户健康登记表

姓名 ： 年龄： 电话： 会员编号：

孕周 ： 胎次： 预产期 ：

妊娠期特殊情况：前置胎盘 □ 低置胎盘 □ 经常感冒 □ 高血压 □