整体护理考核病例模板.doc

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整体护理考核病历 （毕业实习生使用）

学 校： 安徽中医药大学

姓 名： X X X

带教老师： X X X

实习地点： 浙江省中医院

考核日期： 2013 年 11 月 18 日

浙江中医药大学附属第一医院

浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历

一、一般资料

床号 19-50 姓名 马正模 性别 男 年龄 82

婚姻 已婚 民族 汉族 籍贯(出生地) 东阳

文化程度 不详 职业 农民 住址（工作单位） 东阳市千祥镇三联村西阳 医疗费用支付形式 省一卡通 入院日期/入院 2013—11—04/步行

二、医疗诊断、主诉

主诉：间断性肉眼血尿20余天。

诊断：1、膀胱肿瘤 2、左肾囊肿 三、现病史

患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。患者考虑后转我院就诊，门诊复查泌尿系B超，结果示：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。发病来神清，精神食欲可，大便正常。有高血压病史21年，现服用硝苯地平缓释片20mg?bid降压，血压控制情况不详。否认食物药物过敏史。????

四、既往史：

患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史随社会。

五、体格检查、

体温?36.8℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。神志／

六、辅助检查

2013—11—03 红细胞（镜检）1＋ ﹑ 红细胞 144.6