流行病学调查表.doc

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附表1 流行病学调查表

一、病例的发现/报告情况

1.病例的首次发现单位(具体到科室)：

1.1联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail:

1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分

2.首次报告单位:

2.1接到报告单位:

2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它

2.3报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分

2.4报告疾病名称:

3.首次报告时，是否进行网络直报: □是 □否

3.1若进行网络直报，报告单位为:

3.2报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分

3.3 报告疾病名称:

二、 病例一般情况

1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写):

2.性别： □男 □女

3.民族：

4.出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)

5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码)

6.户 籍： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号

7.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号

8.学习或工作单位：

9.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话:

10.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆

□餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民

□牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务

□待业 □医疗机构工作人员 □其他

三、 病例的发病与就诊经过

1.发病日期：□□□□年□□月□□日

2.发病地点： □家中 □单位 □其他

3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： □是 □否 □不知道

3.1若自行服药，则服药种类:

4.请填写以下就诊情况:

就诊次数

就诊单位

就诊日期

治疗天数

诊断结果

是否隔离

入住院时间

门诊/住院病历号