北京流动人口生育登记信息采集表-北京生育服务系统.DOC
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- 2019-07-03 发布|
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北京市流动人口生育登记信息采集表
女方姓名: 民族: 出生日期: 年 月 日
身份证号: 工作单位:
户籍地址:
现住地址:
男方姓名: 民族: 出生日期: 年 月 日
身份证号: 工作单位:
户籍地址:
现住地址:
子女情况:共生育( )个子女
子女姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日
子女姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 本人承诺以上所述情况属实,如有不实,愿承担由此引起的相应法律后果。
个人签字: (女方) (男方)
联系电话: (女方) (男方) 年 月 日
备注:
1.请用碳素笔或签字笔填写。
2.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。
3.本承诺一式一份,必须由承诺人本人签名,由办理机关留存。