患方申请书 告知书-北京市医疗纠纷人民调解委 员会.doc

北京市医疗纠纷人民调解委员会

医疗纠纷调解患方申请书 编号：

患者

姓 名

身份证号

性 别

住址

年 龄

单 位

民 族

职 业

职员、工人、公务员、教师、医务人员、自由职业、农民工、农民、现役军人、离退休、学生、儿童、无业、其他

申请人

姓 名

联系电话

与患者关系

职 务

住址

申 请 日 期

医疗机构名称

就 诊 科室

有关事实经过：

医疗损害责任及理由：

具体请求（索赔金额）： 申请人签字： 申请日期： 年 月 日

北京市医疗纠纷人民调解委员会告知书

一、北京市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）是依法设立的专业从事医疗纠纷调解的群众性组织。医调委调解医疗纠纷，不收取任何费用。

二、医患双方在申请医疗纠纷人民调解之前，应当充分了解医疗纠纷人民调解的性质、原则、效力和当事人的权利、义务。

三、医患双方申请调解后，应当提供相关的病历资料和材料。患方要求赔偿的，应当提供原始单证及其他有效凭证。

四、当事人拒绝如实提供调解所需的相关材料的，医调委中止调解。医调委对医患双方提供的材料负有保密义务。

五、一方当事人已提起诉讼或行政调解的，医调委不受理调解或终结调解。调解员不参与任何一方的诉讼活动。

六、医调委受理调解后，医患双方应当在七个工作日内提交相关材料。医调委依照法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，在基本事实清楚的基础上，结合专家合议意见进行调解。

七、医调委调解医疗纠纷，自当事人材料提交齐全之日起四十五个工作日内结案。

医患双方自愿达成调解协议的，由医调委制作医疗纠纷调解协议书。协议书经双方当事人签名、盖章或按指印，并由调解员签名并加盖医调委印章之日起生效。

医患双方不能达成调解协议的，医调委终结调解，医患双方可以依法通过司法、行政、鉴定等途径维护自己的权利。

医患双方未明确表示是否接受调解建议的，视为自动放弃调解，按调解终结处理。