癫痫患者生活质量评定量表(QOLIE-31)_中文版.pdf

癫痫患者生活质量评定量表-31 (QOLIE-31 version 1.0 中文翻译修改版) Patient Inventory 病人ID 号： 填表日期： 年 月 日

姓 名：

出生年月： 年 月 日

婚姻状况： 未婚□ 已婚 □ （请打钩√）

性 别： 男□ 女□

学 历： 小学□ 初中 □ 高中□ 大学□ 其他：

经济状况： 较差□ 一般 □ 较好□ 很好□ 其他：

家在何处： 农村□ 乡镇 □ 县城□ 市区□ 其他：

联系地址：

联系方式：固定电话： 手机： 指导语 为了从整体上了解你的身体状况，我们想对您的健康和日常活动进行调查。

请根据您的实际情况回答每一个问题，并在数字 （1，2，3…）上打钩 （√）选

择合适的答案。

如果你不能确定怎么回答问题，没关系，请打钩 （√）选择你认为最好的答案并

在空白处写出你的选择这个答案时的想法。 南京军区总医院神经外科癫痫治疗中心制

1.总的来说 ,您认为您的生活质量怎样? （请在 10 (最好的生活质量) 到 0

(最差的生活质量) 之间打钩（√）选择一个数字。） 最 最 好 差 （比死了还差）

以下问题是有关上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在

1 (总是) 到 6 (从不) 之间打钩（√）选择一个数字。) 总是 绝大多 经常 有时候 偶尔 从不 数时候 2 您感到充满活力吗? 1 2 3 4 5 6 3 您是一个紧张不安的人吗? 1 2 3 4 5 6 4 您感到心情不好,无论什么 1 2 3 4 5 6 事您都高兴不起来吗？ 5 您感到心境平和吗? 1 2 3 4 5 6 6 您的精力充沛吗? 1 2 3 4 5 6 7 您感到特别沮丧吗? 1 2 3 4 5 6 8 您感到精疲力竭吗? 1 2 3 4 5 6 9 您是一个快乐的人吗 1 2 3 4 5 6 10 您感到累吗? 1 2 3 4 5