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云南省医师护士注册体格检查表
姓 名
性 别
出生年月
照片
身份证号
联系电话
工作单位(毕业院校)
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)
如填写“有”,请做详尽描述。(包括:病种、分期、治疗情况)
精神病 无□ 有□
癔症 无□ 有□
吸食、注射毒品史 无□ 有□
慢性肾炎 无□ 有□
传染性疾病 无□ 有□
癫痫病 无□有□
严重的神经官能症 无□有□
器质性心脏病、心肌病 无□有□
尿毒症 无□有□
影响肢体活动的神经系统疾病 无□有□
基本情况
身高
cm
体重
Kg
血压
/ mmHg
医师签字:
内科
呼吸系统
心脏
医师意见:
签字
神经系统
腹部器官
其他
外科
颈部
皮肤
医师意见:
签字
脊柱
四肢关节
其他
眼科
裸眼
视力
左
矫正视力
左
色觉
功能
左
医师意见:
签字
右
右
右
其他
耳鼻
喉科
听力
左耳 米 右耳 米
医师意见:
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
胸部X线
正位片
医师签名:
化验单粘贴处(必检项目)
肝 功:(谷丙转氨酶)
肾 功:(肌酐尿素氮)
丙肝:
体检结论:
主检医师签字:
体检医院公章:
年 月 日
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