云南省危险废物省转移申请表（转入）.doc

云南省危险废物跨省转移申请表（转入）

申请时间： 申请编号：

危险废物接受单位基本情况

单位名称 (盖章)

单位地址

邮政编码

法人代表

联系方式

危险废物产生单位基本情况

单位名称

单位地址

邮政编码

联系人

联系方式

拟转移危险废物情况（多种废物可自行续行）

危险废物名称

危险废物类别及代码

数量（吨）

危险废物包装情况

危险废物产生工序

危险废物形态

固态 □ 半固态 □ 液态 □ 气态 □ 其它 □

危险废物特性

腐蚀性□ 毒性□ 易燃□ 反应性□ 感染性□ 其它□

危险废物种类、典型元素成分及含量

种类

典型元素成分

含量（%）

危险废物处理、处置方式

收集□ 贮存□ 利用□ 处置□

上年度危险废物跨省转移情况（多种废物可自行续行）

危险废物名称、危险废物类别及代码

累计转移量

危险废物运输方式及路线

危险废物运输方式

公路 □ 铁路 □ 其它□（何种方式）

运输工具名称

运输起止点

省（自治区、直辖市） 市（州） 县（区）至

省（自治区、直辖市） 市（州） 县（区）

运输路线

运输时间

年 月 日 至 年 月 日止 共 批

危险废物运输单位

单位名称

危险货物运输经营许可证编号

经营范围

废物装卸、运输过程风险防范措施

附件材料清单

1、跨省转移申请表（转入）

2、危险废物处理处置合同

3、危险废物产生单位营业执照复印件（首次申请时提交）

4、拟转移危险废物元素成分分析报告

5、危险废物运输资质材料：

a公路：危险货物运输合同、危险货物运输单位营业执照复印件、道路危险货物运输经营许可证复印件、道路危险货物运输驾驶员和押运人员资格证书复印件、危险货物运输应急救援预案

b铁路：与铁路运输部门签订的危险货物运输安全协议、铁路危险货物承运人资质证书复印件、铁路危险货物托运人资质证书复印件、押运员培训合格证复印件、铁路危险货物运输事故应急预案