药品不良反应文献检索申请表.doc

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药品不良反应文献检索申请表

（请仔细阅读检索申请须知）

药 通用名： 药 非处方药 □ 国家基本药物 □

品 商品名： 品 化学药品 □ 进口药品 □

名 英文名（INN）: 类 生物制品 □ 医保品种 □

称 别 中药 □ 国家中药保护品种 □

剂型： 规格：

处方/配方：

不良反应/禁忌：

批准文号： 上市时间：

药品标准：

申 单位名称：

请 通讯地址：

单 邮编： 联系人：

位 电话： 传真：

检索目的：

申报非处方药 □ 申请中药保护或延长保护期 □

单位签章申请药品进口注册 □ 申请单独定价或优质优价 □

单位签章

申请药品再注册 □ 申请药品不良反应文献跟踪检索 □

其他 _____________________________

取报告方式： 自取 □ 邮递 □

是否加急： 是 □ 否 □

交送材料：药品说明书 □（电子版□） 药品质量标准 □（电子版□）

国内外ADR情况 □ 中药材地方标准□（电子版□） 备注：

检索申请须知

我中心仅提供文献检索，检索范围为国内外公开发表的有关不良反应的文献报道，不包括国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中的信息（即医院、企业等直接向我中心报告的不良反应信息）。

我中心仅按药品通用名检索，不具体检索某一家生产企业的产品。不提供检索文献原文。不为非本生产企业生产的品种提供检索。

检索申请的申报资料项目及说明：

（1）检索申请的资料项目

①药品不良反应文献检索申请表、质量标准和说明书及其相关证明性文件；

②处方/配方中的中药材地方标准；

③自我真实性保证声明；