压力性损伤的_护理.ppt

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文档介绍

伤口的测量: 伤口的测量:应当使用工具,而不能目测。以人的纵轴为坐标。 一般性描述:记录为:长×宽×深(单位:cm) 头 脚 长 长 宽 宽 伤口渗出液的描述: 性 状 血性 浆液性 脓性 颜 色 黑色 红色 淡红色 淡黄色 黄色 黄绿色 绿色 气 味 腥臭 恶臭 腐臭 量 少量:24h伤口渗出液小于5ml 中量:24h伤口渗出液5~10ml 大量: 24h伤口渗出液大于10ml 危机评估工具:Braden量表 有6个被认为压疮发生的主要因素组成:即病人的感觉、行动能力、活动情况和影响皮肤耐受力的3个因素(皮肤潮湿、营养状况、摩擦、剪切力)6个方面进行评估。 感觉 潮湿 活动情况 营养 摩擦/剪切力 行动能力 1完全丧失 2严重丧失 3轻度丧失 4未受损害 1持久潮湿 2十分潮湿 3偶尔潮湿 4很少潮湿 1卧床不起 2局限于椅 3扶住行走 4活动自如 1严重不良 2不良 3中等 4良好 1有 2有潜在危险 3无 1完全不能 2严重限制 3轻度受限 4不受限制 评分标准: 最高23分 15—18分为低危、13—14分为中危、10—12分为高危、<9分为极高危 具体评估知识讲解 感觉:机体对压力引起的不适应感的反应能力。 1完全丧失:对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、紧握、是退宿)或绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2严重丧失:只对疼痛刺激有反应,只能通过呻吟或烦躁的方式表达不适感,或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。 3轻度丧失:对其讲话有反应,但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两侧肢体的部位对疼痛或不适感觉障碍。 4未受损害:对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度 1持久潮湿:由于出汗、小便等原因一直处于潮湿状态,每当移动病人或给病人翻身就发现病人的皮肤是湿的。 2十分潮湿:皮肤经常,但不是总处于潮湿

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