糖尿病病例分析.doc

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文档介绍

一、病例分析:

张XX,女性,52岁

主诉:乏力、多尿伴体重减轻2年余。

病史:患者2年前出现全身无力,排尿增多,无明显心悸、多汗症状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可,体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。

查体: T 36.8℃ ,P 76次/分,R 16次/分,BP 135/85mmHg,身高160cm,体重70kg。神志清,营养中等,心肺检查未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音 4次/分,双下肢不肿。

实验室检查:空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后2小时血糖13.8mmol/L 。

进一步问诊:

此次发病的诱因:劳倦、伤食,外感、外伤、素体亏虚等诱因;加重及缓解因素;

主证特点:消瘦及明显体重减轻,体重减轻多少;多尿的情况(是否伴有尿频尿急,小便的频次),是否伴有泡沫尿等;

伴随症状:是否伴有口干多饮症状(程度,喜食热饮或冷饮);是否伴有双下肢麻痛(程度,疼痛的性质(酸、麻、刺、胀等感觉)),是否伴有视物模糊等,并结合十问,如是否伴有发热恶寒,潮热盗汗,五心烦热,腰膝酸软,耳鸣耳聋,体节重痛等症;饮食、睡眠及二便情况。

既往史:既往就诊情况,及诊疗经过,具体用药,有无疗效及病情变化情况;做过哪些相关检查等;有无外伤史,有无伤科疾病史;有无其他内科疾病史等。

个人史、家族史、过敏史等;

进一步查体:甲状腺、全身浅表淋巴结、足背动脉搏动情况;输尿管点压痛,下肢浅感觉的检查(痛觉、触觉、温度觉);皮肤毛囊腺的发育情况等。

进一步辅助检查:血常规、电解质、肝肾功能检查了解患者基本情况;OGTT、糖化白蛋白了解患者血糖情况、C肽、胰岛素、自身抗体(GAD、IAA、ICA)了解胰岛细胞功能;血管超声排除糖尿病大血管病变;尿MA、尿肌酐、24h尿蛋白定量、眼科会诊排除糖尿病微血管病变;肌电图、神经传导速度了解糖尿病周围神经病变情况。

二、完善病史:

张XX,女性,

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