糖尿病病例分析.doc

一、病例分析：

张XX，女性，52岁

主诉：乏力、多尿伴体重减轻2年余。

病史：患者2年前出现全身无力，排尿增多，无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。

查体： T 36.8℃ ，P 76次/分，R 16次/分，BP 135/85mmHg，身高160cm，体重70kg。神志清，营养中等，心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4次/分，双下肢不肿。

实验室检查：空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后2小时血糖13.8mmol/L 。

进一步问诊：

此次发病的诱因：劳倦、伤食，外感、外伤、素体亏虚等诱因；加重及缓解因素；

主证特点：消瘦及明显体重减轻，体重减轻多少；多尿的情况（是否伴有尿频尿急，小便的频次），是否伴有泡沫尿等；

伴随症状：是否伴有口干多饮症状（程度，喜食热饮或冷饮）；是否伴有双下肢麻痛（程度，疼痛的性质（酸、麻、刺、胀等感觉）），是否伴有视物模糊等，并结合十问，如是否伴有发热恶寒，潮热盗汗，五心烦热，腰膝酸软，耳鸣耳聋，体节重痛等症；饮食、睡眠及二便情况。

既往史：既往就诊情况，及诊疗经过，具体用药，有无疗效及病情变化情况；做过哪些相关检查等；有无外伤史，有无伤科疾病史；有无其他内科疾病史等。

个人史、家族史、过敏史等；

进一步查体：甲状腺、全身浅表淋巴结、足背动脉搏动情况；输尿管点压痛，下肢浅感觉的检查（痛觉、触觉、温度觉）；皮肤毛囊腺的发育情况等。

进一步辅助检查：血常规、电解质、肝肾功能检查了解患者基本情况；OGTT、糖化白蛋白了解患者血糖情况、C肽、胰岛素、自身抗体（GAD、IAA、ICA）了解胰岛细胞功能；血管超声排除糖尿病大血管病变；尿MA、尿肌酐、24h尿蛋白定量、眼科会诊排除糖尿病微血管病变；肌电图、神经传导速度了解糖尿病周围神经病变情况。

二、完善病史：