放射工作人员职业健康检查表资料.pdf

编号： 类别： 上岗前 （ ） 在岗期间（ ） 离岗时 （ ） 应急照射（ ） 事故照射（ ）

放射工作人员职业健康检查表

姓 名：

工作单位：

单位电话：

体检单位：

检查日期： 1

中华人民共和国卫生部印制 2

单位地址：

邮政编码：□□□□□□ 联系人： 电话： （个人基本资料）

姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日

出生地： 民 族： 职务/职称：

居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭地址： 邮政编码：□□□□□□

个人联系电话：

文化程度： 01 小学 02 初中 03 技校 04 职高 05 高中 06 中专 07 大专 08 大学 09 研究生以上

职业照射种类： 照射源 职业分类及其代号

1 核燃料循环 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G

2 医学应用 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F

3 工业应用 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它 3G

4 天然源 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F

5 其它 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D 3 非放射工作职业史 起止年月 工 作 单 位 部 门 工 种 有害因素种类、名称 防 护 措 施 放射工作职业史

项 目 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月

工作单位

部门

工种

放射线种类

每日工作时数或工

作量

累积受照剂量

过量照射史

备注 4 既往患病史（包括职业病史）

编号 疾 病 名 称 诊断日期 诊 断 单 位 治 疗 经 过 转 归

月经史 经期（天） 初潮（岁） 末次月经或停经年龄： 周期（天）