输血记录书写规范.docx

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文档介绍

输血记录书写规范

  篇一:输血病历书写规范几点要求   输血病历书写规范几点要求   各科室:   为进一步规范输血病历病程记录,参考《病历书写基本规范》及相关资料,制定了以下几点要求,希望能提高临床输血病程记录水平。   1、入院记录既往史中如既往有输血史,应说明。病程记录中应有专门的输血记录,不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血应记录血型。   2、输血记录包含内容: 输血原因(掌握各种血液成分输血的适应症)、输入血型、血液品种(如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”,应与发放的输血单上的血制品名称一致)、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与护理输血实施记录吻合)、输血过程是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处臵方法并记录于病历)。   3、必须有输血后检查分析(输血疗效分析)   4、术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因(输血适应症和实验室检测指标)、品种、用量等。   5、术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、 麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。   6、必须有输血治疗同意书   1) 书写工整(有时“阴性”与“阳性”无法区分)、规范(如:不能用+-代替阳性、阴性)。输血前检查结果未回可填“已送检,结果未回报”。   2) 输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,病员或家属签名并注明与患者的关系。   3) 签名时间应精确的分钟,由患方填写。   5、临床输血申请单   1) 书写工整、规范。   2) 必须填写血型(急查应注明急)   3) 必须有主治以上医师审核签字(这是输血规范所要求的)   6、输血前检查   1) 输血前检查的意义。   2) 输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。   3) 病员拒做输血前检查应

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