中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总.doc
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- 2018-10-22 发布|
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- 33页
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附件4
中医医术确有专长人员
（多年实践人员）
申
报
材
料
汇
总
姓 名：
申报地：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名
性别
照 片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年 月至 年 月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径
自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
个人学习
经历
医术实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日 期： 年 月 日
推荐材料 一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
推荐材料 二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
县级中医药主管部门意见
（初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章）
年 月 日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日
省级中医药主管部门意见
（审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员