中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总.doc

想预览更多内容,点击预览全文

申明敬告:

本站不保证该用户上传的文档完整性,不预览、不比对内容而直接下载产生的反悔问题本站不予受理。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击这里二次下载

文档介绍

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1

附件4

中医医术确有专长人员

(多年实践人员)

姓 名:

申报地:

中医医术确有专长人员(多年实践人员)

医师资格考核申请表

姓名

性别

照 片

出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康状况

现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编

联系电话

户籍所在地

身份证号码

医术实践地点

医术实践时间

年 月至 年 月

医术专长

近五年

服务人数

学习途径

自学□      家传□      跟师□      自创□

医术渊源

个人学习

经历

医术实践

经历

医术专长

综述

回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)

本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。

本人签字:      

日 期:   年  月  日

推荐材料 一

姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位

本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字:

  年  月  日

推荐材料 二

姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位

本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字:

  年  月  日

县级中医药主管部门意见

(初审意见) 审核人签字 单位负责人签字 (单位公章)

年  月  日

地市级中医药主管部门意见

(复审意见) 审核人签字 单位负责人签字 (单位公章) 年  月  日

省级中医药主管部门意见

(审核意见) 审核人签字 单位负责人签字 (单位公章) 年  月  日

填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员

您可能关注的文档

最近下载