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住院费用清单

***医院 单位：元

住院号： 姓名： 科室： 床位： 类别：自费

总费用： 预交金额： 尚欠： 住院天数：天

项目

规格

数量

单价

金额

自负金额

保险金额

三磷酸腺苷二纳注射液

开塞露

维生素B6注射液

0.9%氯化钠注射液

地塞米松磷酸钠注射液

盐酸利多卡因注射液

10%葡萄糖注射液（可立袋）

5%葡萄糖注射液（可立袋）

0.9%氯化钠注射液（可立袋）

米索前列醇片

盐酸麻黄碱注射液

盐酸吗啡注射液

盐酸布比卡因注射液

维生素C注射液

硫酸阿托品注射液

复方氯化钠注射液

注射用铺本酶A

注射用头孢他啶

20mg:2ml

20ml

100mg:2ml

10ml

5mg:1ml

200mg:10ml

100ml

500ml

100ml

200ug×3片

30mg:1ml

10mg:1ml

37.5mg:5ml

500mg:2ml

0.5mg:1ml

500ml

100IU

0.75g

2

2

8

1

4

1

1

9

2

1

1

1

1

26

1

4

1

5

0.25

0.60

0.17

0.24

0.20

0.80

2.60

4.90

5.20

2.43

1.06

4.0

1.92

0.17

0.90

2.60

3.20

38.5

0.50

1.2

1.36

0.24

0.80

0.80

2.60

44.10

10.40

2.43

1.06

4.90

1.92

4.42

0.90

10.40

3.20

192.5

0.50

1.2

1.36

0.24

0.80

0.80

2.60

44.10

10.40

2.43

1.06

4.90

1.92

4.42

0.90

10.40

3.20

192.5

西药合计

283.73

283.73

吸引连接管

一次性备皮刀

产腹带

一次性枕套

一次床单

留置针贴膜

爱惜康

幕丝线

一次性便盆

一次性采血管

留置针