动土作业审批表(2018版).doc

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文档介绍

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动土作业审批表

施工单位(部门): N0:

申请人:

申请时间

动土作业区域

施工单位

负责人

动土开挖方式

机械□ 人工□

联系方式

地下设施情况

清晰□ 不清晰□

开挖土方量

动土开挖原因及工作内容(包括开挖面积和深度)

动土作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时止

序号

动土施工作业安全措施

选项

确认人

1

电力电缆已确认,保护措施已落实。

2

地下供排水管线、工艺管线已确认,保护措施已落实。

3

通信线路已确认,保护措施已落实。

4

已按施工方案图划线。

5

已进行放坡处理和固壁支撑。

6

作业现场应夜间有充足的照明:A、普通灯 B、防爆灯。

7

作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。

8

人员进出口和撤离保护措施已落实:A、梯子 B、坡道。

9

配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。

10

作业人员佩戴防护用品。

11

其它安全措施。

施工单位负责人

审批意见:

审批人签名: 年 月 日

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行政人事部

审批意见:

审批人签名: 年 月 日

相关(动土区域)部门

审批意见:

审批人签名: 年 月 日

安全部门

审批意见:

审批人签名: 年 月 日

附 件

1、此证适用于动土作业审批使用。

2、此证统一由施工单位(部门)申请,一式两份,动土作业人员(施工单位)、公司安全部门各持一份。

3、施工单位负责人在确认现场安全措施落实后,方可签字批准,并进行下一级的申请工作。因安全措施未落实导致事故的,施工单位负全部责任。

4、动土作业时间、区域、方案一经确定,不能随意变动,如需变动,必须从新审批。

5、施工单位安全负责人必须坚守

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