动土作业审批表(2018版).doc
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动土作业审批表
施工单位(部门): N0:
申请人:
申请时间
动土作业区域
施工单位
负责人
动土开挖方式
机械□ 人工□
联系方式
地下设施情况
清晰□ 不清晰□
开挖土方量
动土开挖原因及工作内容(包括开挖面积和深度)
动土作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时止
序号
动土施工作业安全措施
选项
确认人
1
电力电缆已确认,保护措施已落实。
2
地下供排水管线、工艺管线已确认,保护措施已落实。
3
通信线路已确认,保护措施已落实。
4
已按施工方案图划线。
5
已进行放坡处理和固壁支撑。
6
作业现场应夜间有充足的照明:A、普通灯 B、防爆灯。
7
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。
8
人员进出口和撤离保护措施已落实:A、梯子 B、坡道。
9
配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。
10
作业人员佩戴防护用品。
11
其它安全措施。
施工单位负责人
审批意见:
审批人签名: 年 月 日
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行政人事部
审批意见:
审批人签名: 年 月 日
相关(动土区域)部门
审批意见:
审批人签名: 年 月 日
安全部门
审批意见:
审批人签名: 年 月 日
附 件
1、此证适用于动土作业审批使用。
2、此证统一由施工单位(部门)申请,一式两份,动土作业人员(施工单位)、公司安全部门各持一份。
3、施工单位负责人在确认现场安全措施落实后,方可签字批准,并进行下一级的申请工作。因安全措施未落实导致事故的,施工单位负全部责任。
4、动土作业时间、区域、方案一经确定,不能随意变动,如需变动,必须从新审批。
5、施工单位安全负责人必须坚守