医疗机构-健康体检申请书.doc

附件1

承德市医疗机构健康体检申请书

申请单位名称：河北承德县医院 （章）

法定代表人：吴家辅　　　　 （章）

医疗机构执业许可证登记号

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申请日期: 2014 年 4 月 10 日填表说明：

1、填写表1时，请在相应的栏目前划√。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。

2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。

3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。

4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。

5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。

6、表3-1、表3-2、表4可复制。

7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。

8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。

表1　　 健康体检基本情况

医疗机构名称： 承德县医院门诊部（体检中心）

医疗机构执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式 □全民 □集体 □民营 □中外合资合作 □其它 　

医疗机构级别

□三级 　 □二级 □一级　 　

□门诊部　 　 □诊所　 　□其他 　　　

隶 属 关 系

□中央属 　 □市属 　 　□区属　 　　□其他 　　　

主管部门名称 河北省承德县卫生局

医疗机构地址 承德县下板城镇迎宾路花都底商 邮政编码 □□□□□□

电话 0314—

传真

法 定

代表人

姓名 吴家辅

性别 男

学历 本科

职称 正高职

身份证号

电话

业 务