手术部位标识PDCA质量持续改进.doc

手术部位标识PDCA质量管理

质量改进项目名称：落实手术部位标识 小组负责人：张强 陈微 项目时间：2017.5.11

项目结束时间：2017.11.11 参与科室：护理部、医务科、手术室、外一科、外二科、外三科、妇科（耳鼻喉、眼科）、产科 计划P 现状调查：6%手术患者没落实手术标识，落实手术标识中35%标识不规范 预期目标：规范落实手术标识100% 原因分析

实施D 序号 要因 措施 完成

时间 负责人 1 医生没落实手术标识制度 1、护理部将督导结果反馈医务科。

2、医务科通过医院内网再次发布执行制度通知。

3、医务科通过中层例会上再次强调要求各术科落实相关制度，由手术室护士接手术时最后质控把关。

4、科主任加强监督力度。

陈倩冬

李健强 2 不掌握标识方法 由科主任组织科内培训学习 各术科主任、护士长 3 护士没落实相关流程 1、以科室为单位组织学习“东凤人民医院手术部位标示制度”与“东凤人民医院手术部位标示流程”。

2、护士长及时评价各护士培训效果。

3、护士长加强监督力度。 各术科护士长 4 医生没找到合适绘制工具 1、由护理部统一规范手术部位标示使用使用油性黑色笔（大、小头均可）绘制。

2、各术科为医生提供绘制工具。 陈凤霞、

各术科护士长 检查C 督导时间：护理部制定督导时间 督导人：陈倩冬、陈凤霞 效果：5月20日

1、医务科已通过各种途径要求各术科落实相关制度及流程。

2、各术科已对相关制度及流程进行培训。

3、各科已统一使用绘制工具。

4、手术室护士能按要求进行查对。 效果评价A 效果：5月31日、6月1日、6月2日评价