广东省医疗预防保健机构医师聘用证明.doc

广东省医疗、预防、保健机构医师聘用证明

姓名 性别 出生年月 毕业学校 移动电话 医 师 级 别

（执业医师、执业助理医师） 医 师 类 别

（临床、中医、口腔、公共卫生） 拟聘用单位名称 体检结果 近6个月健康体检是否合格： 是（ ） 否（ ) 体检医院盖章： 聘用单位意见 是否同意聘用： 是（ ） 否（ ) 负责人签名： （公章） 年 月 日 备

注

医师变更执业范围申请审核表

姓 名:

医 师 资 格 级 别:

类 别: 原执业范围 拟变更执业范围

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

广东省卫生和计划生育委员会制

填 表 说 明

l、本表供医师变更执业范围事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-3由申请人和执业机构填写，表4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由核发新《医师执业证书》的注册机关填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。

9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

10、如填写内容较多，可另加附页。

姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、

专业 家庭地址及

邮政编码 专业技术职务

任职资格 身份证号码 执业机构名

称及登记号 执业机构地址 邮政

编码 医师资格级别 类别 获得执业

助理医师资格

的时间 获得执业医师

资格的时间 何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

原核准的

执业范围 拟变更的

执业范围 变更执业范围

的理由

申请人签字： 年 月 日 变更执业范围的依据