牙科问诊表.PDF

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患者氏名 ：

患者 ID ： 牙科 问诊表/歯科 問診票

请在符合的项目上打勾。/ あてはまるものにチェックしてください。 年 月 日

患者姓名/ 患者氏名 日期/ 日付 / 年 / 月 / 日

出生日期/ 生年月日 年/ 年 月/ 月 日/ 日 性别/ 性別 □男/ 男 □女/ 女

身高•体重/ 身長・体重 厘米/ cm 公斤/ kg 年龄/ 年齢 周岁/ 歳

语言/ 言語 国籍/ 国籍

生活状况/ 生活状況 □有需要护理的家属/ 介護しなければならない家族がいる □有幼儿/ 幼い子どもがいる □老年人家庭/ 高齢者世帯 □独居/ 独居 □单亲母亲家庭/ 母子家庭 ) □其他/ その他(

职业/ 職業 □全职/ 常勤雇用 □小时工/ パートタイム □个体工商户/ 自営業 □退休/ 退職 □无业/ 無職

出现症状的部位/ どこの具合が悪いですか？ □虫牙，蛀牙/ 虫歯 □义齿/ 入れ歯 □智齿/ 親知らず □牙龈/ 歯ぐき □舌部/ 舌 □口唇/ くちびる □面部/ 頬 □下颌关节/ あごの関節 □下颌下方/ あごの下 □咬合/ かみあわせ □其他/ その他（ ）

请问有什么症状？/ どのような症状ですか？ □疼痛/ 痛い □肿胀/ 腫れている □牙齿敏感/ しみる □流脓/ うみがでる □出血/ 血が出る □皲裂/ 荒れている □补牙填充物掉了/ つめ物がとれた □口臭/ 口臭 □干燥/ 乾く □张口困难/ 口が開きにくい □其他/ その他（ ）

发病时间/ それはいつからですか？ 从 年/年 月/月 日/ 日 开始/ ごろから

是否拔过牙？/ 歯を抜いたことがありますか？ □是/ はい □否/ いいえ