《中华人民共和国残疾人证》申请表.DOC

《中华人民共和国残疾人证申请表

申请人基本情况 姓 名 　 性别 　 民 族　 　 贴照片处(2寸近照) 出生年月 　 婚否 　 文化程度 　 身份证号 　 现 住 址 　 户口类别 1.农业 2.非农业 籍 贯

　 家庭人口 劳动力数 是否户主 监

护

人 姓 名 　 与其关系 　 联系电话 　固定电话： 手机： 申

请

人

相

关

信

息 是否需要

康复服务 需 康 复

服务项目 1、医疗手术2、康复训练3、配备辅助器具 工作（学

习）单位 职业工种 单位性质 是否福利

企 业 1、是 2、否（划√） 技术职称 专业特长 家庭人均

收 入 是否属于

贫困户 是否享

受低保 证件申请类型 1、新申请 2、换领申请 3、补办申请（划√） 填表说明 1、本表由领证人或受委托人据实填写。2、有选择的项按实际“划√”。

3、本人属于未成年人或者智力障碍、精神病患者的，必须填写监护人；本人属于户主的填写成配偶，无配偶的填写家庭第一主要成员。

4、属于务农的残疾人，工作单位填所在农村，工种填“务农”，其余可据实填“干部”、“教师”、“经商”、“学生”、“职员”、“自主执业”、“技术人员”、或具体工种。5、单位性质择填“机关”、“企业”、“事业”或“农村”。 山西省 市 县（市、区）

此表一式三份。

申办人所在乡（镇、街道）残联名称： 电 话：

填表人： 填表时间： 年 月 日

核发第二代

《中华人民共和国残疾人证》

残疾评定专用表

中国残疾人联合会统一表式

山西省残疾人联合会印制

中华人民共和国残疾评定表

申请人姓名 申请人身份证 残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1. 视力 残疾 1. 一级

2. 二级

3. 三级

4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍

2. 白内障

3. 青光眼

4. 沙眼 5. 角膜病

6. 视神经病变

7. 视网膜、色素膜病变