2016年新生儿病区护理质量标准.doc

2016年新生儿病区护理质量检查标准 项目 评 审 内 容 检查方法 评分标准 一 组织管理（100分） ⑴ 组织领导 25分 ①科室成立质控小组，分工明确，并有书面分工记录，各项记录符合管理要求 ②制定年工作计划、季安排、月重点并组织实施 ③护士长熟悉质量标准，每月进行质控，有检查、有分析、有整改、有效果跟踪，对压疮、跌倒/坠床、导管滑脱、 深静脉血栓有监管，半年有分析。护理质量目标达标 ④护士长对病历质量周有检查，月有讨论分析 ⑤护士长夜查房每周≥2次，科室每月组织护理查房、操作考试，每两月组织业务学习、理论考试，每季度组织疑 难病例讨论、应急演练，有记录 ⑥加强对实习、进修生管理，资料完善 查资料 质量目标1项未达标-5 其他1项不合要求-1 （2） 工作制度 25分 ①健全各项护理工作制度，护士熟知相关内容 ②严格执行《新生儿室工作制度》、《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《安全管理制度》、《配奶、沐浴、温箱消毒制度及操作流程》、《查对制度》、《交接班制度》、《医嘱处理制度》、《危急值报告制度》、《分级护理制度》、《危重患者抢救制度》、《医疗安全不良事件报告制度》、《输血查对制度》等护理核心制度，遵守操作规程 现场查看 查资料 抽考 1人不合要求-1 （3） 岗位管理 25分 ①熟悉岗位管理设置与管理规定 ②明确各岗位管理要求，认真落实岗位职责 现场查看 查资料 抽考 岗位职责不清楚-1 （4） 人力资源 25分 ①落实特殊岗位准入、岗前、岗位、专科培训制度。护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和2年以上新生儿护理工作经验，新入科护士必须经新生儿专业培训，护理部考核合格后方能上岗。护士助理、实习生不得从事患儿生活及基础护理，新生儿室1名护理人员负责≤4名普通患儿或≤2名重症患儿 ②根据工作量、患儿病情、专业技术要求、护士工作能力及意愿实行弹性排班，各班技术力量搭配合理，节假日有 护士长或高年资护士把关，落实二线班及加强班 ③根据工作量、工作质量、患儿家属对护理工作满意度，结合护理难度、技术要求等开展绩效考核，并与功效挂钩 ④制定护理人员在职培训计划，分层次培训，三基考试合格率100%（理论成绩≥80分、护理技术操作成绩≥85分），院内年培训率达100%，院外培训率≥20% ⑤完善专科护士培养和管理制度，发挥专科护士作用，年度对培训效果进行追踪评价 ⑥积极开展新业务新技术及科研项目，统计源期刊公开发表专业论文数占护士总数的8～10%；个人学分完成率100% 现场查看 查资料 绩效考核未落实-5 1项不合要求-1 新业务、新技术加分 论文数差一篇-1 考试不合格、学分未完成1人-2 二 病区管理（100分） ⑴ 医疗 服务 20分 ①医务人员精神饱满，着装整洁、规范，符合职业要求，挂牌上岗 ②医务人员服务热情，无投诉，文明礼貌，无迟到、早退、脱岗、串岗，上班禁止干私活、玩手机及违规进餐现象等 ③每月召开工休座谈会，有记录，有反馈和改进 ④患儿家属对医护工作满意，无投诉，满意度≥90% 现场查看 1人未戴标志牌-1，其它-0.5～1 有违规、违纪、投诉属实酌情-2 ⑵ 病区 环境 20分 ①区域独立，各类标识张贴规范、醒目、美观 ②隔离室、治疗室、配奶室、沐浴室按要求管理，配奶间设施设备齐全 ③病区整洁、无积尘，无蜘蛛网，无乱张贴、无杂物 ④布局合理、安静、温馨、舒适 ⑤温湿度符合要求，空气消毒每天≥2次，每次≥30分钟 现场查看 1项不合要求-1 ⑶ 病区 安全 30分 ①严格落实门禁管理 ②库房整洁，物品摆放有序，库房内无易燃易爆物品 ③病房禁止使用电饭煲、电热杯、电炉，微波炉安全提示标识醒目 ④消防通道畅通，无占用，无杂物堆放 ⑤消防设施完好整洁，无遮挡、无破损；灭火器和消火栓箱内器材完好有效、无灰尘、无杂物；烟感和喷淋头无蜘蛛网遮挡 ⑥知晓本病区应急报警方式 现场查看 ①不合要求-1 ②库房内有易燃易爆物品-3 ③使用电饭煲、电热杯、电炉-2；无安全提示标识-1 ④⑤一处不合要求-1 ⑥抽问医护各1人，1 人不知晓-1 ⑷ 院感 管理 30分 ①工作人员入室按规范更专用衣、鞋，污染时及时更换，非工作人员未经允许不得入内 ②洗手和干手设施完好，工作人员洗手符合规范要求 ③医务人员患有呼吸道感染、腹泻、皮肤疖肿并破溃，治愈前不得接触患儿 ④严格陪伴管理，限制不必要的探视，确需探视时探视者不得有急性感染性疾病，探视前在医务人员指导下做好手卫生 ⑤有专人负责新生儿室的医院感染监测工作，有监测记录，定期分析和改进 现场查看 1项不合要求-1 三 危重护理（100分） ⑴ 护理计划 5分 ①护理计划当班制定，护士长及时审核签字 ②护理计划根据医嘱及病情变化动态完善 查资料 无计