江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表.doc

江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表

学号 体检号

姓 名 年 龄 性 别 照

片 民 族 籍 贯 婚 否 现住所 联 系

电 话 既 往 病 史

（本人如实填写） 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病

5.精神病 6.其他（请注明） 受检者确认签字： 五 官 科 裸 眼

视 力 左 矫 正

视 力 左 矫 正

度 数 左 医师意见

和签名

眼科

耳鼻喉科

口腔科 右 右 右 辨色力 眼病 听 力 左耳 米 右耳 米 其他 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口腔唇腭 齿 其 他 内 科 血 压 毫米汞柱 心 率 次/分钟 医师意见

签名 神经及精神 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏及心血管 腹部器官 肝 脾 其 他 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见

签名 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 他 胸部透视

（胸片）

（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查） 医师签名 妇科检查 滴 虫 医师签名 外阴阴道假丝酵母菌

（念珠菌） 化验检查 淋球菌 梅毒螺旋体 医师签名 其他项目 体检结论

负责医师签名： 年 月 日 体检医院