PDCA案例..doc

质量改进项目记录

质量改进项目名称：取检查检验报告流程 小组负责人：秦越萃 项目执行日期：2009.10 目标：制度完善

参与人员：秦越萃、胡灵、张弋、李源、苏晴 计划（Plan）—— 分析问题、原因分析（包括改进前的情况）、改进措施、5W1H(Why、What、Where、When、Who、How) 问题：工作人员发放报告缺乏规范化流程，对无人领取的报告无正式处置方式。 原因分析：各类检查检验报告整理、归档、销毁以及发放流程无相应制度，缺乏严格的管理。 改进措施：在原有的制度基础上拟订补充制度，严格规定了报告整理方法、病理报告发放登记制度、危急值处理等。 实施（Do）—— 具体整改措施：综合取报告处补充制度 1．报告整理制度

整理报告范围：

门诊CT、检验科、同位素室、皮肤科免疫室、神经免疫室、血液科实验室、糖尿病强化治疗室等科室的报告。

整理报告时间：

报告由上述科室送达后即整理

每周六按姓氏拼音重新整理

每月月初清理上月报告，按月份归档，综合取报告处保留当月及前两月报告，超过上述时限的报告作销毁处理（碎纸机粉碎处理）。

整理报告步骤：

各类报告按照姓氏的拼音有序摆放。

同一拼音分类内的报告按时间先后摆放。

归拢同一姓名、卡号的报告。

病理报告发放登记制度

病人凭病史卡、磁卡、病理检查申请单和发票领取病理报告。

工作人员认真核对病人姓名、性别、年龄以及手术部位、手术日期后发放报告。

当报告提示恶性肿瘤时，按恶性肿瘤上报流程：

登记恶性肿瘤上报表

登记恶性肿瘤登记本

内容包括：病人姓名、性别、年龄、诊断和病理类型、家庭地址及电话、登记人签名

防保科派专人获取病人信息后上报指定机构。

无人领取的恶性肿瘤报告的处理：报告一周后确认无人认领，通知门诊病人接待室，联系到病人后来院领取，并在肿瘤登记本上注明经通知后领取。